1. Фамилия: Ульянов (Ленин)

2. Имя и отчество: Владимир Ильич

3. К какой партийной организации принадлежите: (губ., гор., уезд, армия, дивиз.) ЦК РКП Москва город

4. № делегатского би- решающий лета совещательный № 21 совещательный
5. Как избраны (на губконференции, уездкон-ференции, армконференции, дивизконфе-ренции, общем собрании и т. д.) и когда: от ЦК совещательный

6. Число представленных членов партии - на губконференции, уездконференции, арм-конференции, дивизконференции, на которой вы были избраны на съезд: в ЦК 19 человек

7. На каких Всероссийских партийных съездах вы участвовали: на всех, кроме июля 1917 (или августа?)

8. Год рождения и возраст: 1870

9. Состояние здоровья и инвалидность: здоров

10. Семейное положение (число членов семьи, находящихся на иждивении): жена и сестра живут вместе со мной

11. Национальность: русский

12. Родной язык: русский

13. Какие другие языки знаете и насколько хорошо: английский, немецкий, французский плохо; итальянский очень плохо

АНКЕТА ДЛЯ ДЕЛЕГАТОВ X ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА РКП
14. Какие местности России знаете хорошо и сколько лет там прожили: лучше других Поволжье, где родился и жил до 17 лет

15. Были ли за границей (когда, где, как долго): в ряде стран Западной Европы 1895; 1900-1905; 1908-1917

16. Военная подготовка: никакой

17. Образование (в каких учебных заведениях учились, окончили ли, если не окончили, то сколько прошли классов или курсов): в 1891 году кончил (сдал экзамен экстерном) Петроградский университет по юридическому факультету

18. Основное занятие до 1917 года: литератор

19. Какие знаете специальности: никаких

20. Чем занимались после 1917 года, кроме партийной, советской, профессиональной и тому подобной работы: кроме указанных только литературной работой

21. К какому профессиональному союзу принадлежите в настоящее время: к союзу журналистов

22. Какую работу выполняли с 1917 года - советскую, военную, профессиональную, хозяйственную (кроме партийной):
Когда (с какого времени по какое, указать месяц и год) Где (губ., уезд, город, арм., дивиз.) В каком учреждении Какую должность
с Х. 1917 по III. 1921 Москва СНК и СТО председатель

23. Какую работу: советскую, военную, хозяйственную, профессиональную выполняете во время заполнения анкеты (кроме партийной)
Когда (с какого времени, указать месяц и год) Где (губ., уезд, гор., арм., дивиз.) В каком учреждении Какую должность
сХ. 1917 Москва СНК и СТО председатель

24. С какого времени состоите членом РКП (большевиков): с 1894

25. Принадлежали ли к другим партиям, если да, то каким, когда и как долго: нет

АНКЕТА ДЛЯ ДЕЛЕГАТОВ X ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА РКП
26. Принимали ли участие в революционном движении до 1917 года:
Когда (с какого времени по какое) Где (губ., уезд, город) В какой организации Какую работу
1892-1893 1894-1895 1895-1897 1898-19001900-1905 1905-1907 1908-1917 Самара Петербург тюрьмаСибирь (Енисейская губерния)за границей Петербург за границей нелегальные кружки с.-д., а со времени основания РСДРП ее член.
27. Подвергались ли репрессиям за революционную деятельность (когда, по каким делам): 1887 арест; 1895-1897 арест; 1898-1900 Сибирь; 1900 арест
28. Сколько времени провели: В тюрьмеНа каторге В ссылке В эмиграции несколько дней +14 месяцевне был три года 9-Шлет
29. Какую партийную работу выполняете с 1917 года:
Где (губ., Когда (с какого уезд, гор., В каком Какую времени по какое, ука-
арм., дивиз. учреждении должность зать месяц и год)
и т. д.)
сХ. 1917 по III.
Москва ЦК член ЦК
1921

30. Какую партийную работу выполняете во время заполнения анкеты:
Когда (с какого времени) Где (гор., губ., уезд, арм., дивиз.) В каком учреждении Какую должность
сХ. 1917 по III. 1921 Москва ЦК член ЦК
31. Подвергались ли ответственности перед судебными учреждениями РСФСР и партсудами (когда, где, по какому делу): нет
Марта 7 дня 1921 года. Подпись делегата: В. Ульянов (Ленин)
Впервые напечатано не полностью
21 января 1926 г. в газете «На смену» (Свердловск) № 5
Полностью напечатано в 1932 г. в Ленинском сборнике XX

Печатается по бланку, заполненному В. И. Лениным